Mẫu Đơn đề nghị Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -Tự do – Hạnh phúc

________________________________________________________

…………, ngày ….. tháng ….. năm ……….

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

 

Kính gửi: (tên đơn vị có thẩm quyền cấp, cụ thể) ………………………………….

 

Cơ sở

Trụ sở tại:

Điện thoại:……………………………………. Fax:

Giấy phép kinh doanh số…………….. ngày cấp:…………………………..đơn vị cấp:

Ngành nghề sản xuất/ kinh doanh (bán buôn hay bán lẻ; tên sản phẩm):

Công suất sản xuất/phạm vi kinh doanh (01 tỉnh hay 02 tỉnh trở lên):             

Số lượng công nhân viên: …………………………………… (trực tiếp:…………; gián tiếp:              …)

Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện an toàn thực phẩm (ghi cụ thể loại hình chế biến, kinh doanh)

Chúng tôi cam kết bảo đảm an toàn thực phẩm cho cơ sở              và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.

Trân trọng cảm ơn.

 

Hồ sơ gửi kèm gồm:
– Bản sao Giấy đăng ký kinh doanh (xác nhận của cơ sở);
– Bản thuyết minh về cơ sở vật chất;
– Bản vẽ sơ đồ thiết kế mặt bằng;
– Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khỏe, XN phân của chủ cơ sở và người trực tiếp (có xác nhận của cơ sở);
– Bản sao Giấy chứng nhận đã được tập huấn kiến thức về VSATTP (có xác nhận của cơ sở).
CHỦ CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập -Tự do – Hạnh phúc

________________________________________________________

…………, ngày ….. tháng ….. năm ……….

 

BẢN THUYẾT MINH

CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ SẢN XUẤT, CHẾ BIẾN THỰC PHẨM

I. THÔNG TIN CHUNG

– Cơ sở:

– Đại diện cơ sở:

– Địa chỉ văn phòng:

– Địa chỉ cơ sở sản xuất, chế biến:

– Địa chỉ kho:

– Điện thoại…………………………………………… Fax

– Giấy phép kinh doanh số:………………Ngày cấp……………………..Nơi cấp

– Mặt hàng sản xuất, chế biến:

– Công suất thiết kế:

– Tổng số cán bộ, nhân viên, công nhân

– Tổng số cán bộ, công nhân trực tiếp sản xuất /kinh doanh

– Tổng số cán bộ, công nhân đã được tập huấn kiến thức an toàn vệ sinh thực phẩm theo quy định

– Tổng số cán bộ, công nhân đã khám sức khỏe định kỳ theo quy định

II. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ

II.1. Cơ sở vật chất

– Diện tích mặt bằng sản xuất ……..m2, Trong đó diện tích nhà xưởng sản xuất ………..m2;

– Sơ đồ bố trí mặt bằng sản xuất (Kho nguyên liệu, khu vực sản xuất, chế biến, hoàn thiện sản phẩm; kho thành phần; khu vực vệ sinh;…)

– Kết cấu nhà xưởng

– Nguồn nước phục vụ sản xuất đạt TCCL

– Nguồn điện cung cấp và hệ thống đèn chiếu sáng

– Hệ thống vệ sinh nhà xưởng (hệ thống thoát nước thải và khu vệ sinh cá nhân.)

– Hệ thống xử lý môi trường

– Hệ thống phòng cháy, chữa cháy

II.2. Trang, thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến

TT Tên trang, thiết bị

(ghi theo thứ tự quy trình công nghệ)

Số lượng Xuất xứ Thực trạng hoạt động của trang, thiết bị Ghi chú
Tốt Trung bình kém
I Trang, thiết bị, dụng cụ hiện có
1 Thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến            
2 Thiết bị, dụng cụ bao gói sản phẩm            
3 Trang thiết bị vận chuyển sản phẩm            
4 Thiết bị bảo quản thực phẩm            
5 Thiết bị khử trùng, thanh trùng            
6 Thiết bị vệ sinh cơ sở, dụng cụ            
7 Thiết bị giám sát            
8 Phương tiện rửa và khử trùng tay            
9 Dụng cụ lưu phụ lục và bảo quản phụ lục            
10 Phương tiện, thiết bị phòng chống côn trùng, động vật gây hại            
11 Trang phục vệ sinh khi tiếp xúc trực tiếp với nguyên liệu, thực phẩm            
12 Hệ thống cung cấp khí nén            
13 Hệ thống cung cấp hơi nước            
14 Hệ thống thông gió            
II Trang, thiết bị dự kiến bổ sung
1              
2              
3              
4              

III. ĐÁNH GIÁ CHUNG

 

Điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở đã đáp ứng yêu cầu an toàn vệ sinh thực phẩm để sản xuất, chế biến thực phẩm theo quy định chưa?

Trường hợp chưa đáp ứng yêu cầu an toàn vệ sinh thực phẩm theo quy định, Cơ sở cam kết sẽ bổ sung và hoàn thiện những trang thiết bị (đã nêu tại mục II của Bảng kê trên).

Cam kết của cơ sở:

1. Cam đoan các thông tin nêu trong bản thuyết minh là đúng sự thật và chịu trách nhiệm hoàn toàn về những thông tin đã đăng ký.

2. Cam kết: Chấp hành nghiêm các quy định về an toàn vệ sinh thực phẩm theo quy định./.

  ………., ngày …. tháng ….. năm 20….
CHỦ CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
Mẫu Đơn đề nghị Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
3 (60%) 4 votes

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *